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Riassunto

Il trattamento della xerostomia è un problema clinico comune nella pratica della medicina orale. Sebbene alcuni trattamenti siano stati usati per migliorare i sintomi della xerostomia, nessuno è del tutto soddisfacente per i pazienti che soffrono di questa alterazione. Negli ultimi anni sono stati sviluppati trattamenti non farmacologici basati sull'elettrostimolazione per il trattamento della xerostomia. Questa recensione si propone di presentare i nuovi sviluppi per il trattamento
di xerostomia usando la neuroelettrostimolazione con elettrostimolatori miniaturizzati per uso intraorale. Questi dispositivi aumentano la secrezione salivare e causano un miglioramento dei sintomi della bocca secca. Il suo effetto è ottenuto mediante la stimolazione del nervo linguale in prossimità del quale sono posizionati gli elettrodi del dispositivo. Lo scopo di questo meccanismo è sia quello di stimolare direttamente le ghiandole salivari innervate da quel nervo sia di migliorare l'arco riflesso salivare. Sono stati effettuati studi clinici che hanno dimostrato l'effetto umettante del metodo descritto in questa comunicazione.

Parole chiave: Xerostomia, elettrostimolazione, iposalivazione, saliva, bocca secca.

Introduzione

La xerostomia è un sintomo della bocca secca che si verifica quando il flusso salivare non è sufficiente a compensare la perdita di liquido dal cavo orale e nella maggior parte dei casi
casi ad ipofunzione delle ghiandole salivari (1). studi di popolazione xerostomia si basano su questionari che esplorano se e quanto spesso le persone soffrono di secchezza delle fauci. Secondo diversi rapporti, la sua prevalenza nella popolazione adulta (persone che riferiscono di soffrire di secchezza della bocca sia requently o sempre), va da 10 e 29%, che colpisce più le donne rispetto agli uomini (2,3) . Questa condizione è particolarmente alta prevalenza nelle popolazioni di anziani (4). Sorprendentemente, però, un aumento dei casi di xerostomia è stato recentemente riportato in giovani adulti (5). Nei pazienti con xerostomia, i dentisti devono affrontare un problema difficile da trattare. Il trattamento con lubrificanti o saliva sostituto e stimolazione gustativa di saliva o metodi masticatori può determinare il miglioramento, ma xerostomia può utilizzare il trattamento una volta attiva viene interrotta (6). trattamenti farmacologici come hidroclorhidrato pilocarpina, sono stati ampiamente studiati, tuttavia, più di un terzo dei pazienti ha simili a quelli prodotti da altri farmaci colinergici, compresi gli effetti collaterali: disturbi gastrici, sudorazione, tachicardia, bradicardia, aritmia, aumento delle secrezioni polmonari, il tono muscolare e la frequenza urinaria e visione offuscata (7,8). In un recente studio, gli individui con xerostomia hanno espresso la necessità di un trattamento non farmacologico per metodo funzionale, tuttavia, nessuno dei trattamenti attuali soddisfare queste aspettative (9). Lo scopo di questa rassegna è quello di presentare i fattori clinici più rilevanti della xerostomia e gli ultimi progressi nel neurostimolazione per il trattamento di esso, sulla base della conoscenza del controllo neurologico della secrezione salivare.

 

 

Cause comuni di xerostomia

La xerostomia può essere causata da malattie sistemiche o da effetto iatrogeno. Tra le malattie associate con malattie autoimmuni riduzione del flusso salivare (in particolare sindrome di Sjögren), la malattia di Alzheimer, la depressione e il diabete sono inclusi. Infezioni sialotrópicos virus come C (HCV) virus o virus dell'immunodeficienza umana (HIV) epatite, sarcoidosi, linfomi o malattie rigetto possono portare a danni infiammatoria delle ghiandole salivari generano erettile e di conseguenza xerostomia (10). Inoltre il flusso salivare ridotta può essere indotta da trattamenti medici trovati tramite farmaci, testa e collo radioterapia, chemioterapia o trapianto di midollo osseo (11,12). Vicino a 400
i farmaci causano la xerostomia come un effetto avverso (13). Questi farmaci comprendono gli anticolinergici, antidepressivi e antipsicotici, antipertensivi, tranquillanti, antidiuretico, antistaminici, miorilassanti, analgesici narcotici e steroidi antinfiammatori e non steroidei (14). La maggior parte di questi sono presi per lunghi periodi di tempo e anche per tutta la vita, e i loro effetti dannosi aumentano con il passare di esso. il flusso di saliva è risultata significativamente ridotta quando due o più farmaci sono ingeriti hiposalivatorios contemporaneamente (15).

Cambiamenti nella cavità orale nei pazienti con xerostomia e iposalivazione

La xerostomia può essere accompagnata da una varietà di cambiamenti nei tessuti duri e molli della cavità orale. La saliva svolge importanti funzioni legate alla lubrificazione della mucosa orale e orofaringea, così come alla masticazione, alla deglutizione e alla formazione del bolo alimentare. In media, una persona sana produce 500 ml di saliva in un periodo di 24 ore. Il flusso di saliva non stimolata o a riposo è 0.3 ml / min, ma aumenta a 4 o 5 ml / min durante la masticazione (1). Il fluido salivare è essenziale nella difesa contro le infezioni virali, batteriche e fungine, nella remineralizzazione dello smalto dentale e della dentina e nella sensazione gustativa (16,17). La riduzione della portata salivare porta a una riduzione dei meccanismi di difesa della saliva e dei componenti di lubrificazione; La mucosa orale può diventare dolorosa, con sensazione di bruciore, ulcera e atrofia. Frequentemente si osserva un aumento del tasso di carie dentale con un caratteristico e difficile trattamento della carie cervicale in questi pazienti (14). I pazienti con xerostomia presentano disagio con le loro protesi e cambiamenti microbiologici nella saliva possono indurre candidosi orale (16,18). Sebbene la xerostomia di solito causi sintomi di secchezza delle fauci, un numero significativo di pazienti presenta iposalivazione senza sintomi di secchezza delle fauci, rendendo più difficile la diagnosi clinica. La presenza di segni clinici associati, quali ampie carie dentali e candidosi, dovrebbe far sorgere il sospetto che il paziente soffra di xerostomia. I problemi più difficili da trattare nei pazienti con secchezza della bocca sono disturbi del sonno e di conseguenza affaticamento, deterioramento della qualità della vita e conseguente isolamento sociale del paziente (19).

Controllo neurologico della secrezione salivare

La secrezione delle ghiandole salivari è regolata dal sistema nervoso autonomo. Gli agonisti dell'acetilcolina agiscono sui recettori parasimpatici e muscarinici di
le ghiandole esocrine che inducono la secrezione di flusso salivare con alto contenuto di elettroliti, mentre la stimolazione simpatica produce la componente proteica della saliva. In questo modo, la stimolazione parasimpatica produce una saliva abbondante con una bassa concentrazione di proteine ​​e la stimolazione simpatica produce poca saliva con alta concentrazione proteica e alta viscosità (20). 

Fisiologicamente, la secrezione salivare è regolata da un arco riflesso in cui tre componenti partecipano: (A) recettori afferenti e nervi che portano impulsi indotti
da azioni di gusto e masticazione, (B) un collegamento centrale e centro di elaborazione (centro di salivazione), e (C) un composto efferente del riflesso pacchetti nervi del simpatico che parasimpatico autonomo separatamente, ma in coordinamento, innervano i vasi sanguigni e gli acini delle ghiandole salivari. nervi afferenti portano impulsi dalla periferia al nucleo salivare (centro salivazione) nel midollo allungato, che a sua volta dirige segnali alla parte efferente dell'arco riflesso che porta alla apertura di salivazione (20,21). L'elettrostimolazione delle strutture nervose e muscolari è stata riconosciuta come dotata di potenziale terapeutico in molte aree della medicina moderna. Questo viene utilizzato sotto inchiesta in una varietà di disturbi come ad esempio nel trattamento del dolore, la sordità, la guarigione ossea in disfunzione della vescica a aritmia cardiaca (ad esempio pace-maker). In debolezza o denervazione muscolare problemi respiratori sistema (es. danni al nervo frenico), convulsioni e tremore essenziale nel morbo di Parkinson (22). Poiché controllo autonomo della secrezione salivare, un principio simile può essere utilizzato nella gestione del ipofunzione delle ghiandole salivari e xerostomia orale. L'applicazione di impulsi elettrici su uno, due o tre degli elementi arco riflesso salivare dovrebbe migliorare sia la secrezione salivare e indirettamente diversi effetti collaterali che iposalivazione lungo termine. Sulla base di questo ragionamento, è stato osservato un aumento significativo del flusso salivare con l'applicazione della stimolazione elettrica negli animali da esperimento (23). L'applicazione di una corrente elettrica attraverso la mucosa orale su recettori e vie afferenti è stata utilizzata nei primi lavori riportati
su stimolatori progettati per aumentare il flusso salivare e ridurre la secchezza delle fauci in pazienti con ipofunzione delle ghiandole salivari. È stato suggerito che l'elettrostimolazione intraorale aumenta la salivazione normale a riposo tramite i riflessi salivari, cioè attraverso la produzione di una quantità efficace di stimoli afferenti-efferenti (24,25).

Sviluppi tecnologici per elettrostimolazione salivare

1- Ugello con corda 

Il primo tentativo di esplorare il neuroelectroestimulación per aumentare la secrezione salivare ha portato alla produzione di un dispositivo che è stato commercializzato in USA (Salitron, Biosonics®, PA). L'apparato costituito da un ugello e modulo di controllo esterno delle dimensioni di un videoregistratore collegati da un cavo elettrico. Dispositivo ugello applicato tra la parte posteriore della lingua e palato dall'utente per pochi minuti ogni giorno, generando un segnale di stimolazione dei nervi sensoriali della mucosa orale per indurre salivazione (24,26).

Questo dispositivo ha dato risultati promettenti negli studie non ha mostrato effetti collaterali ed è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti in 1988. Tuttavia, non è stato usato in maniera massiccia a causa delle sue grandi dimensioni, del suo prezzo elevato e del suo comfort per l'utente.

2- Stecca autonoma

Per risolvere gli inconvenienti di Salitron®, un consorzio finanziato dall'Unione Europea ha sviluppato un nuovo neuro-stimolatore intraorale in miniatura per stimolare il flusso salivare (27).
neuroelectroestimulador salivare (Saliwell GenNarino®) è composto da un apparato dentale poliuretano termoplastico e uno stimolatore elettronico dispositivo avente un generatore di segnale (elettrodi), una batteria e un circuito che è incorporato all'interno della boccola di plastica (Fig miniaturizzato. 1 ).

Gli elettrodi sono posti al terzo mucosa molare per la stimolazione del nervo linguale. L'elettrostimolatore viene effettuata per ciascun paziente utilizzando lo stampo della apparecchiatura dell'arcata dentale inferiore. Il sistema comprende anche un telecomando che permette al paziente di comunicare con Saliwell GenNarino® da infrarossi trasmissione (IR) ad una lunghezza d'onda tra 940nm e 950nm (fig. 2).

Il GenNarino è simile alle stecche generalmente utilizzate per il trattamento del bruxismo, è inserito sopra l'arco della mascella inferiore e rimosso dal paziente. La distanza tra le superfici degli elettrodi e il nervo linguale può variare tra 1 e 5 mm (28). Oltre al nervo linguale, il lungo nervo boccale si trova anche vicino agli elettrodi di GenNarino. Come risultato dell'eccitazione di questi nervi, tutte le ghiandole sono stimolate da
l'arco riflesso salivare. All'interno del percorso di quei nervi, quelli che sono eccitati dallo stimolatore GenNarino sono indicati in grassetto qui sotto:
1- gusto papille 2 / 3 lingua precedente nervo linguale → → → salivare centro nervo facciale, da qui le fibre efferenti possono seguire percorsi 3:
a) → nervo facciale → nervo linguale → ghiandole sottomandibolari e sublinguali.
b) → nervo glossofaringeo → nervo mascellare → ghiandola parotide.
c) → nervi a tutte le ghiandole salivari minori.
2- Recettori sensoriali della mucosa (percezione tattile) → nervi linguali e buccali lunghi → nervo trigemino → centro salivare → nervi alle ghiandole salivari secondo
alla descrizione precedente.
Il protocollo descritto di seguito è stato sviluppato per l'uso clinico di Saliwell GenNarino®:

1. Prima di prendere l'impronta per la sua preparazione, è necessario verificare che lo stato della mucosa dentale, parodontale e orale sia ottimale.

2. Questo sistema può essere utilizzato da qualsiasi paziente con xerostomia.

3. Nei pazienti irradiati in testa e collo è raccomandatoposizionare gli elettrodi nella parte controlaterale dell'area diirradiazione.

4. I pazienti irradiati e trattati con bifosfonati richiedono precauzioni speciali per evitare lesioni da pressione. In caso di ulcerazione della mucosa, il dispositivo deve essere rimosso fino a quando l'ulcerazione non è guarita.

5. Il genNarin può sostituire la terapia farmacologica; nei casi più gravi può essere usato in combinazione con farmaci sialogenici se il paziente lo richiede, specialmente nei pazienti con occhi asciutti.

6. Il paziente deve essere monitorato periodicamente.

7. Si raccomanda, in concomitanza con questa terapia, di mantenere livelli ottimali di fluoruri nelle paste e nei risciacqui della bocca.

8. Il suo uso non è raccomandato nelle pazienti in gravidanza. L'uso con altri dispositivi di elettrostimolazione extraorale (ad es. Pacemaker) sembra essere sicuro.

9. Questo dispositivo dovrebbe essere cambiato ogni anno, quando la batteria si esaurisce. La valutazione dell'efficacia a breve termine nel trattamento della xerostomia della dell'elettrostimolatore è stato condotto uno studio randomizzato crossover accecare, confrontando il dispositivo in stato attivo con la stessa apparecchiatura in stand-by in pazienti con sintomi dovuti secchezza della bocca a varie cause. I due obiettivi principali di questo studio erano di valutare la secchezza orale diminuita (verificato oggettivamente da un sensore di umidità attaccamento incorporata) e impostare il miglioramento dei sintomi associati con xerostomia (da una misura soggettiva percepita sintomi della bocca secca dei pazienti). I risultati di questo studio hanno mostrato che il dispositivo è stato ben tollerato da tutti i pazienti e non ha mostrato effetti
dannoso locale o sistemico. L'umidificazione oggettiva della cavità orale è stata registrata (p <0.0001) e una diminuzione soggettiva della xerostomia riportata dai pazienti con abutment attivo (p <0.005) (29). L'elettrostimolatore è stato efficace nel ridurre la secchezza delle fauci con l'applicazione di 10 minuti. Per confermare il suo effetto e la sicurezza a lungo termine, è in corso uno studio multinazionale per valutare la sua efficacia per un periodo di 12 mesi; L'obiettivo principale è quello di verificare se la ripetuta neuroelestimolazione delle ghiandole salivari produce un miglioramento a lungo termine del suo funzionamento, come suggerito da studi precedenti.

3- Apparecchio in miniatura supportato da un impianto dentale. Alcuni pazienti possono richiedere una stimolazione frequente e / o costante delle ghiandole salivari. Pertanto, è stato sviluppato un dispositivo miniaturizzato di neuroelettrostimolazione per adattarlo a un impianto dentale (Saliwell Crown®, fig 3).

L'uso di questo neuroelettrostimolatore fisso evita l'inconveniente associato all'uso di uno stimolatore rimovibile. I componenti del dispositivo rimovibile sono stati miniaturizzati in un piccolo modulo di dimensioni e forme simili a quelle di un molare. Questo meccanismo può essere adattato a un impianto dentale osteointegrato disponibile in commercio. Inoltre, è stato incorporato un sensore di umidità per rilevare i cambiamenti nell'umidità intraorale. Questo dispositivo può fornire ai pazienti una stimolazione neuroelettronica che genera stimoli continui o frequenti nella cavità orale senza interferire con le normali funzioni orali. L'intensità e la frequenza dello stimolo sono autoregolate dalla capacità di rilevare lo stato di umidità della cavità orale e aumentare e diminuire lo stimolo automaticamente, ma può anche essere controllato dal paziente mediante un telecomando. L'impianto è posizionato nella regione del terzo molare inferiore per assicurare la vicinanza al nervo linguale e per evitare interferenze con la normale funzione orale ed estetica (Figura 3). Attualmente è in fase di sviluppo uno studio clinico per valutare l'effetto a lungo termine di questo neuroelettrostimolatore intraorale sulla funzione salivare e sui sintomi della xerostomia. Se i risultati sono promettenti, si spera che questo possa diventare il metodo più conveniente e più sicuro per stimolare la funzione salivare.

Conclusioni e prospettive

Iposalivazione e xerostomia hanno molteplici cause, ma quasi tutti, indipendentemente dalla loro eziologia, influenzano in particolare la riduzione del flusso salivare. La neuroelettrostimolazione ghiandola salivare svolge un ruolo rilevante nella stimolazione della salivazione per uso terapeutico per i pazienti che richiedono una terapia a lungo termine e hanno un peggioramento della loro qualità di vita. Gli elettrostimolatori intraorali possono offrire un nuovo mezzo non farmacologico per il trattamento della bocca secca. Risultati preliminari hanno dimostrato l'efficacia di questi dispositivi intraorali per la neuroelettrostimolazione, che aumentano la secrezione salivare e migliorano progressivamente i sintomi della xerostomia.

 

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